C.RE.CER.
C.RE.CER.
SOLICITUD DE CONSULTA DE VALORACIÓN
PERSONA DE CONTACTO
Nombre y apellidos
Relación con el paciente
Teléfono
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Correo electrónico
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PACIENTE
Nombre
Edad
Diagnóstico
Fecha aproximada del Daño Cerebral
Secuelas Físicas
(Problemas de movilidad, sensibilidad, equilibrio, etc.)
SI
NO
Secuelas Neuropsicológicas
(Problemas de memoria, atención, razonamiento, irritabilidad, infantilismo, depresión, etc.)
SI
NO
Secuelas Logopédicas
(Problemas de lenguaje, lectoescritura, dificultades para la deglución, etc.)
SI
NO
Actualmente el paciente está
INGRESADO
¿En que ciudad?
EN DOMICILIO
¿En que ciudad?
Preferencia para la cita
MAÑANA
TARDE
INDIFERENTE
¿Cómo nos ha conocido?
Internet
Prensa
Radio
Conocidos
Otros
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